Author: BWM
Last saved by: Kantor
Company: Uniwersytet Jagielloński

ARBEITSPROGRAMM
für den Aufenthalt an der 

Gastuniversität: ………………………………………………
(uczelnia przyjmująca)

1. Name, Vorname
     (nazwisko, imię)

2. Geburtsdatum
     (data urodzenia)

3. Heimatuniversität, Anschrift  
        (uczelnia macierzysta,
       adres  instytutu/zakładu)

4. Privatanschrift 
    (adres prywatny)

5. Akademischer Grad, Dienststellung 
     (stopień naukowy, stanowisko)

6. Fachgebiet
     (specjalność naukowa)

7. Zellulartelefonnummer
     (numer telefonu komórkowego)

8. E-Mail-Adresse
     (adres mailowy)

9. Sprachkenntnisse
     (znajomość języków)

10. Beschreibung des wiss. Vorhabens
     (określenie celu wyjazdu)

11. Vorlesungsvorschläge im Rahmen des Aufenthaltes
        (propozycje tematów wykładów do  wygłoszenia podczas pobytu, jeśli dotyczy)

12. Name des Austauschpartners oder Fachkollegen
      (nazwiska partnerów zagranicznych)

13. Vorgesehene Aufenthaltsdauer
      und Termin
       (proponowany termin wyjazdu)

den……………………….						………………………………									Unterschrift (podpis)